病歴要約作成について
１．病歴要約の作成について
- 以前は、紙ベースで作成し指導医の承認と提出を行っていたが、2020年からガイドライン変更に伴うオンライン評価票および病歴要約の作成が義務付けられた。
- 2020年度より病歴要約は、29症候，26病態（26病態のうち１例は外科手術に至った手術要約），CPC，剖検（大橋病院研修医のみ）を作成する。 29症候，26病態（26病態のうち１例は外科手術に至った手術要約）は、PG-EPOCで登録を行い指導医の承認を得る。 なお、CPC，剖検（大橋病院研修医のみ）作成に関しては、各病院の紙ベースの書式で作成し病理診断科の指導医に連絡を取り、指示を仰いでください。
- 同一症例で3項目までを認める。 考察等は必ず項目ごとに変更し、各症候や疾患・病態の項目ごとにPG-EPOCに作成し登録をする。
- 病歴要約の作成は、PG-EPOCの『経験症候／疾病・病態 の記録』に登録をする。 ①該当項目を選びに入力する ②メモ欄 病歴要約の内容を入力する （875文字まで入力可能） ③病歴要約等欄『☑病歴要約を提出した』にチェックを入れる
２．外部医療機関研修での病歴要約作成について
- 外部医療機関研修先での症例を病歴要約として作成する場合は、紙ベースで作成し研修先の指導医に承認を得る。また、PG-EPOCでも登録を行い、PG-EPOCの指導医承認は『卒後臨床研修センターの原副センター長（大森循環器内科 原 文彦）』に依頼する。 提出された紙ベースの指導医承認確認とPG-EPOCの登録内容確認後、原副センター長が承認登録を行う。
- 紙ベースの用紙について ①書式は、研修センターの書式を使用する。 ②病歴要約の内容は、上記の登録内容とする。 ③用紙サイズはA4サイズ、枚数は1枚までとする。 （2枚以上になる場合も1枚で完結させる。補記や手術要約は2枚目を認める。） ④フォントは、MSP明朝・12pt・40行とする。
３．病歴要約の内容について
①病歴 （主訴・現病歴・既往歴・家族歴）
②身体診察所見
③検査所見
④アセスメント・プラン （診断・治療・教育）
⑤考察
「考察」には1つ以上引用文献をつけること。
④アセスメント・プラン （診断・治療・教育）
⑤考察
「考察」には1つ以上引用文献をつけること。
- 「体重減少・るい痩」や「高エネルギー外傷・骨折」など、「・」で結ばれている症候はどちらかを経験すればよい。
- メモ欄の文字数制限もあり、症例の全プロブレムではなく、対応する症候に関連する部分についての要約を作成すればよい。
４．外科手術に至った手術要約について
- 26疾患・病態の中から1項目で作成する。 （29症候の項目では、認められない）
- 手術要約（術式，手術内容）を必ず含める。
- PG-EPOCの登録の際、下記の3つにチェック☑を入力する。 ①転帰欄 ☑手術あり ②病歴要約等欄 ☑病歴要約を提出した ③病歴要約等欄 ☑手術要約を提出した
５．CPC，剖検（剖検は大橋病院研修医のみ）
- 紙ベースでの提出。
- 書式については各病院のCPC作成書式に準じ、枚数の制限はなしとする。
- 病理より指示のあった記載内容を網羅すること。
- 臨床経過と病理解剖診断に加えて、CPCでの討議を踏まえた考察の記録が必要。
病歴要約の項目
経験すべき症候（２９項目）
| A-1 | ショック |
| A-2 | 体重減少・るい痩 |
| A-3 | 発疹 |
| A-4 | 黄疸 |
| A-5 | 発熱 |
| A-6 | もの忘れ |
| A-7 | 頭痛 |
| A-8 | めまい |
| A-9 | 意識障害・失神 |
| A-10 | けいれん発作 |
| A-11 | 視力障害 |
| A-12 | 胸痛 |
| A-13 | 心停止 |
| A-14 | 呼吸困難 |
| A-15 | 吐血・喀血 |
| A-16 | 下血・血便 |
| A-17 | 嘔気・嘔吐 |
| A-18 | 腹痛 |
| A-19 | 便通異常（下痢便秘） |
| A-20 | 熱傷・外傷 |
| A-21 | 腰・背部痛 |
| A-22 | 関節痛 |
| A-23 | 運動麻痺・筋力低下 |
| A-24 | 排尿障害（尿失禁排尿困難） |
| A-25 | 興奮・せん妄 |
| A-26 | 抑うつ |
| A-27 | 成長・発達の障害 |
| A-28 | 妊娠・出産 |
| A-29 | 終末期の症候 |
経験すべき疾患・病態（２６項目）
（外科手術に至った手術要約を１項目選ぶ）
| B-1 | 脳血管障害 |
| B-2 | 認知症 |
| B-3 | 急性冠症候群 |
| B-4 | 心不全 |
| B-5 | 大動脈瘤 |
| B-6 | 高血圧 |
| B-7 | 肺癌 |
| B-8 | 肺炎 |
| B-9 | 急性上気道炎 |
| B-10 | 気管支喘息 |
| B-11 | COPD |
| B-12 | 急性胃腸炎 |
| B-13 | 胃癌 |
| B-14 | 消化性潰瘍 |
| B-15 | 肝炎・肝硬変 |
| B-16 | 胆石症 |
| B-17 | 大腸癌 |
| B-18 | 腎盂腎炎 |
| B-19 | 尿路結石 |
| B-20 | 腎不全 |
| B-21 | 高エネルギー外傷・骨折 |
| B-22 | 糖尿病 |
| B-23 | 脂質異常症 |
| B-24 | うつ病 |
| B-25 | 統合失調症 |
| B-26 | 依存症 |